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LE PRESTAZIONI DEL FONDO
Le prestazioni sono garantite all'Assistito, intendendosi come tale sia il lavoratore iscritto che ciascun familiare
eventualmente iscritto. Le condizioni riconosciute al lavoratore iscritto valgono anche per ogni familiare salvo
i casi espressamente indicati.
A - RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA PER INTERVENTI CHIRURGICI A SEGUITO DI MALATTIA O INFORTUNIO
Il Fondo garantisce le spese sostenute dall'Assistito per:
- PRE-RICOVERO
- INTERVENTO CHIRURGICO*
- ASSISTENZA MEDICA/MEDICINALI E CURE IN DEGENZA
- RETTA GIORNALIERA DI DEGENZA
- ACCOMPAGNATORE
- TRASPORTO DELL'ASSISTITO
- POST RICOVERO
- TRAPIANTI A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO
- NEONATI
* neurochirurgia, chirurgia generale, oculistica, otorinolaringoiatria, chirurgia del collo, chirurgia dell'apparato
respiratorio, chirurgia cardiovascolare, chirurgia dell'apparato digerente, urologia, ginecologia, ortopedia e traumatologia, chirurgia maxillo- facciale, trapianti di organo, grandi interventi odontoiatrici; per il dettaglio si consulti il
nomenclatore tariffario
INDENNITÀ 'SOSTITUTIVA
Se l'assistito non richiede rimborso per il ricovero o per prestazione collegata, avrà diritto ad un'indennità per
ogni giorno di ricovero, pari ad Euro 80 al giorno per i primi 30 giorni ed a Euro 100 dal 31° sino al 100° giorno.
Condizioni di rimborso:
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Nel caso in cui l'assistito si avvalga di una struttura del Servizio Sanitario Nazionale, il Fondo rimborsa integralmente - senza applicazione di scoperti o franchigie, ad eccezione delle garanzie che prevedono specifici limiti e fino alla concorrenza della somma assicurata annua di rimborso - le eventuali spese per ticket sanitari o per trattamento alberghiero (ad esempio le spese per un'eventuale camera a pagamento) rimasti a carico dell'assistito. In questo caso, però, l'assistito non potrà beneficiare dell'indennità sostitutiva.
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Nel caso di utilizzo di strutture convenzionate con il Fondo ed effettuate da medici convenzionati, le spese per le prestazioni erogate all'assistito vengono liquidate direttamente dal Fondo alle strutture stesse senza applicazione di scoperti o franchigie, ad eccezione delle garanzie che prevedono specifici limiti e fino alla concorrenza della somma assicurata annua di rimborso.
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Le spese relative alle prestazioni effettuate vengono rimborsate all'assistito nel limite di un massimale di 8.000,00 euro per ricovero con l'applicazione di uno scoperto del 20% con il minimo non indennizzabile di 2.000,00 euro per intervento, fermi restando i limiti previsti alle singole garanzie.
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MASSIMALE: relativamente ai rimborsi correlati alle spese sostenute a seguito di ricovero in istituto di cura per grande intervento chirurgico a seguito di malattia ed infortunio, il presente piano sanitario prevede un massimale di copertura che ammonta a EURO 150.000,00 per anno e per persona.
B - ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI E TERAPIE DI ALTA SPECIALIZZAZIONE
Il Fondo garantisce le spese sostenute dall'Assistito per:
- ALTA DIAGNOSTICA DI IMMAGINE
- DIAGNOSTICA RADIOLOGICA TRADIZIONALE
- ESAMI CONTRASTOGRAFICI
- DIAGNOSTICA STRUMENTALE
- TERAPIE
Condizioni di rimborso:
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Nel caso in cui l'assistito si avvalga di una struttura del Servizio Sanitario Nazionale, il Fondo rimborsa integralmente le eventuali spese per ticket sanitari. In tal caso, l'interessato dovrà presentare al Fondo, unitamente al ticket per il quale è avanzata la richiesta di rimborso, una fotocopia dell'impegnativa rilasciata dal medico curante (l'originale verrà trattenuto dalla struttura sanitaria che eroga il servizio diagnostico).
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Nel caso di utilizzo di strutture convenzionate con il Fondo ed effettuate da medici convenzionati, le spese per le prestazioni erogate all'assistito vengono liquidate direttamente dal Fondo alle strutture con applicazione di una franchigia di Euro 25,00 per ogni accertamento diagnostico o ciclo di terapia, che l'assistito dovrà versare alla struttura sanitaria all'atto della fruizione della prestazione. In tal caso, l'interessato dovrà presentare al Fondo, unitamente alla documentazione comprovante l'avvenuto pagamento, la prescrizione, in originale, del proprio medico curante contenente la patologia presunta o accertata.
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Nel caso in cui l'assistito si rivolga a strutture sanitarie o a personale non convenzionato con il Fondo, le spese sostenute vengono rimborsate nella misura del 75% con un minimo non indennizzabile di Euro 55,00 per ogni accertamento diagnostico o ciclo di terapia. In tal caso, l'interessato dovrà presentare al Fondo, unitamente alla documentazione comprovante l'avvenuto pagamento, la prescrizione, in originale, del proprio medico curante contenente la patologia presunta o accertata.
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Massimale: Il limite di spesa annuo per il complesso delle prestazioni in questione corrisponde ad Euro 6.000,00
C - ASSISTENZA EXTRAOSPEDALIERA
Rientrano nell'ambito di questa copertura le seguenti prestazioni
Nel caso in cui l'assistito si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, il Fondo rimborsa integralmente i ticket sanitari a suo carico. In tal caso, l'interessato dovrà presentare al Fondo, unitamente al ticket per il quale è avanzata la richiesta di rimborso, una fotocopia dell'impegnativa rilasciata dal medico curante (l'originale verrà trattenuta dalla struttura sanitaria che eroga il servizio diagnostico).
Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con il Fondo, le spese per le prestazioni erogate all'assistito vengono pagate direttamente dal Fondo alle strutture interessate, con l'applicazione di una franchigia di Euro 30,00 per ogni visita specialistica, che l'assistito dovrà versare alla struttura sanitaria all'atto della fruizione della prestazione. L'assistito dovrà inoltre presentare alla struttura la prescrizione del proprio medico curante contenente la patologia presunta o accertata.
Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale non convenzionato con il Fondo, il rimborso per ogni visita specialistica sarà effettuato con l'applicazione di un massimale di Euro 30,00. L'assistito dovrà presentare la ricevuta della spesa sostenuta.
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Il presente piano sanitario prevede la copertura integrale dei ticket sanitari per accertamenti diagnostici diversi da quelli indicati alla precedente lettera B. e conseguenti a malattia o a infortunio effettuati dal Servizio Sanitario Nazionale Per ottenere il rimborso l'iscritto dovrà presentare al Fondo, unitamente al ticket comprovante l'avvenuto pagamento, una fotocopia dell'impegnativa del medico curante.
Rientrano nell'ambito di copertura del presente piano sanitario anche i ticket per interventi di pronto soccorso, per i quali è previsto un rimborso in misura integrale.
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Il presente piano sanitario prevede il pagamento di un contributo forfetario pari ad Euro 120,00.
Il predetto contributo ha validità triennale a decorrere dalla data del primo documento di spesa.
In deroga a quanto sopra, il contributo è riconosciuto annualmente (a decorrere dalla data del primo documento di spesa) nel caso di nuove lenti correttive della vista conseguenti a:
glaucoma;
interventi chirurgici (quali cataratta, distacco di retine ecc.) per il solo anno successivo all'intervento;
variazione del visus per i soggetti che non abbiano compiuto i 14 anni di età.
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Il presente piano sanitario provvede al pagamento delle spese sostenute per i seguenti trattamenti odontoiatrici
- visita odontoiatrica
- Igiene orale
- Paradontologia
- Chirurgia orale
- Conservativa
- Endodonzia
- Implantologia
- Implanto-protesi
- Protesi fisse
- Protesi rimovibili
- Gnatologia
- Ortodonzia (solo fino a 14 anni)
Nel caso in cui l'assistito si avvalga di una struttura del Servizio Sanitario Nazionale, il Fondo rimborsa integralmente le eventuali spese per ticket sanitari
Per i trattamenti effettuati presso strutture private, il Fondo prevede il pagamento di un contributo pari al 70% della spesa sostenuta come risultante dalla fattura.
Per il complesso delle prestazioni rientranti nell'ambito della presente copertura è previsto un massimale annuo pari ad Euro 200,00 per l'iscritto e pari a Euro 150,00 per ogni altro componente del nucleo (per anno si intende il periodo di dodici mesi decorrenti dal primo documento di spesa).
Ai fini del rimborso, l'iscritto dovrà presentare al Fondo la documentazione comprovante le prestazioni; in ogni caso, il Fondo si riserva il diritto di richiedere le ortopanoramiche di inizio e fine cura e/o una visita medica di controllo.
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Il presente piano sanitario prevede il rimborso delle ecografie e delle analisi clinico chimiche effettuate durante il periodo di gravidanza.
Tali prestazioni potranno essere somministrate anche dalle strutture sanitarie convenzionate con il Fondo, con applicazione di tariffe agevolate e garanzia in forma rimborsuale.
Per il complesso delle prestazioni rientranti nell'ambito della presente copertura è previsto un massimale annuo pari ad Euro 700,00.
In occasione del parto e previa presentazione della relativa cartella clinica, la presente copertura prevede altresì, in aggiunta a quanto sopra, il pagamento di un'indennità di Euro 80,00 per ogni giorno di ricovero, per un massimo di 7 giorni per ogni ricovero.
Gli importi corrisposti a titolo di indennità di ricovero non andranno a smontare il limite annuo di Euro 700,00 sopra menzionato, valido solo per le prestazioni diagnostiche.
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Il presente piano sanitario prevede la copertura delle spese relative a specifici programmi di prevenzione definiti, di volta in volta, dal Consiglio di Amministrazione del Fondo Sanitario, nell'ottica di agevolare l'individuazione dei fattori di rischio relativi alle patologie più frequenti.
Il piano di prevenzione attualmente disponibile prevede la copertura, ogni due anni, delle seguenti prestazioni da effettuarsi presso le strutture indicate dalla Centrale Operativa.
- Analisi di base e prevenzione di patologie cardiovascolari
Prelievo venoso
AST-ALT
Creatinina
Glicemia
Colesterolo totale
Esame Urine
VES
Elettrocardiogramma
Emocromo
Trigliceridi
Azotemia
Gamma GT
PTT
PT
P.C.R.
T.O.R.C.H.
HDL-LDL
Dosaggio Omocisteina
Prevenzione del rischio oncologico - prestazioni previste per le donne
Con età pari o superiore a 29 anni : PAP test - Ecografia Mammaria
Con età pari o superiore a 45 anni: Mammografia - Ecodoppler tronchi sovraortici
Prevenzione del rischio oncologico - prestazioni previste per gli uomini
Con età pari o superiore a 45 anni: PSA (specifico antigene prostatico)
Ricerca del sangue occulto nelle feci su tre campioni
Ecodoppler tronchi sovraortici
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